Lorsqu’un proche est hospitalisé, le retour à domicile peut soulever beaucoup de questions : comment organiser les aides, qui contacter, quelles démarches anticiper, comment éviter de tout porter seul ?
ADELE est une expérimentation menée en Anjou et en Touraine pour mieux repérer, informer et accompagner les aidants dès l’hospitalisation de leur proche.
Son objectif : proposer un soutien adapté à chaque situation, afin de faciliter le retour à domicile, prévenir les fragilités des aidants et renforcer la continuité du parcours entre l’hôpital, la ville et le domicile.
ADELE est une expérimentation Article 51 déployée pendant deux ans avec le CHU d’Angers, le CHRU de Tours, Monka, les DAC 49 et 37, et les partenaires du territoire.
ADELE vise à tester une organisation nouvelle : intégrer l’aidant dans le parcours dès l’hôpital, qualifier sa situation, personnaliser l’accompagnement, mobiliser les relais territoriaux et documenter l’évolution de la dyade dans le temps.
Identifier les vulnérabilités avant qu’elles ne deviennent des ruptures.
Mieux préparer les relais, les aides, les soins et les points de vigilance.
Créer un lien plus fluide entre hôpital, ville, médico-social et domicile.
Mesurer l’acceptabilité, l’usage et la valeur ajoutée du dispositif pour les aidants, les professionnels et les structures.
ADELE est portée par un consortium d’acteurs hospitaliers, numériques et territoriaux.
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Les équipes hospitalières identifient la présence d’un aidant impliqué dans le retour à domicile du patient.
Lors du rendez-vous d’inclusion avec la référente ADELE de l’hôpital, l’aidant reçoit une présentation du dispositif : son objectif, son fonctionnement et ce que cela implique concrètement pour lui.
L’aidant complète un questionnaire dans l’application Monka. Ce questionnaire permet de mieux comprendre sa situation, celle de son proche et les besoins prioritaires de la dyade aidant-aidé. Suite à ce questionnaire, son plan d’action personnalisé sera généré.
À partir des besoins identifiés, l’application Monka propose à l’aidant un plan d’action personnalisé. Il l’aide à avancer pas à pas, en l’orientant vers les démarches utiles, les bons interlocuteurs, des conseils pratiques et des ressources adaptées à sa situation et son territoire.
La situation est réévaluée tous les mois.L’aidant peut accéder à des ressources personnalisées et pourra bénéficier de l’appui de l’infirmière de coordination ADELE dans la suite de son parcours si besoin.
À la fin de chaque parcours, un médecin gériatre évalue la situation dans le cadre d’une téléexpertise. Il décide si l’aidant peut sortir du dispositif ou s’il doit bénéficier d’un accompagnement renforcé. En cas d’alerte, cette étape peut être avancée pour adapter le suivi plus rapidement.
À la fin du parcours ADELE, les relais utiles peuvent être identifiés avec les professionnels concernés, notamment le médecin traitant et les dispositifs du territoire.
Cadre légal, rôles des professionnels, outils numériques et impact territorial : découvrez les piliers clés de notre démarche d'accompagnement des dyades aidants-aidés.
Le médecin traitant reste le décideur clinique unique. Le dispositif ADELE ne se substitue en aucun cas à ses prérogatives : il conserve l'entièreté des prescriptions, les orientations, les examens, la gestion des relais et le suivi au long cours de son patient.
Le médecin traitant est systématiquement informé de l’entrée de la dyade (aidant/aidé) dans le dispositif ainsi que de toutes les étapes clés du parcours. À l'issue de la phase d'expérimentation, c'est également lui qui organise la continuité et la transition vers les relais de droit commun.
Le dispositif offre au médecin une vision structurée et lisible de la situation à travers un suivi longitudinal. Cela permet d'éviter les signaux faibles dispersés et de centraliser des informations exploitables : scores de vulnérabilité, alertes ciblées et évolution de la dyade dans le temps.
Le médecin bénéficie du soutien opérationnel de l'IDEC. Celle-ci prépare en amont tous les éléments nécessaires à la prise de décision (bilans, alertes qualifiées, etc.). Cet appui technique est conçu comme une aide à la consultation, sans jamais empiéter sur la responsabilité médicale.
L'IDEC interprète en continu les questionnaires initiaux, les évolutions de scores et les alertes automatisées. Elle centralise et décode ces données terrain pour repérer immédiatement les risques et fournir à terme une vision consolidée et exploitable au médecin traitant.
Face aux alertes et aux difficultés quotidiennes de la dyade, l’IDEC qualifie la gravité de la situation. Elle identifie de manière stratégique les actions à mener en priorité, en mesurant leur urgence et leur impact direct sur la sécurité de l'aidant et de son proche.
Véritable chef d’orchestre opérationnel et interlocutrice privilégiée des familles, l’IDEC active le réseau adapté autour de l'aidant : elle mobilise et fait le lien entre les médecins, l'hôpital, le DAC, les SSIAD, les SAAD, les plateformes de répit et les services sociaux du territoire.
L'IDEC assure une réévaluation régulière de la situation à domicile. Elle suit de près la mise en œuvre du plan personnalisé, ajuste les actions en fonction de l’évolution des besoins et anticipe les points de fragilité pour prévenir efficacement toute rupture de parcours.
Via l’application Monka, l’aidant réalise une auto-évaluation complète en renseignant sa situation personnelle, celle de son proche, ainsi que les difficultés rencontrées au quotidien. Cette étape clé permet de mesurer précisément le niveau de fragilité de la dyade dès l'entrée dans le dispositif.
Une fois le bilan complété, l’application restitue à l’aidant des priorités claires, des ressources locales et des actions concrètes adaptées à ses besoins. Un suivi mensuel est intégré pour réévaluer dynamiquement la situation dans le temps et ajuster l'accompagnement.
LifeLine est l’outil métier dédié à l’IDEC. Cette interface lui offre une vue d’ensemble en temps réel de toutes les dyades suivies, lui permettant de prioriser ses dossiers. C'est également ici que remontent instantanément les alertes automatisées face aux situations à risque détectées au domicile.
Cet outil professionnel centralise le suivi des actions, les plans personnalisés et l'historique des relais activés. Grâce à une messagerie sécurisée et un système interopérable, l'IDEC peut échanger de manière fluide et sécurisée les données du domicile avec l'ensemble des professionnels partenaires.
ADELE ne cherche pas à remplacer l’offre d’accompagnement locale mais à la valoriser. Le dispositif facilite l'identification précise de ce qui existe déjà autour du couple aidant/aidé afin de mobiliser et d'orienter stratégiquement vers les bonnes structures (DAC, CPTS, SSIAD, SAAD, CLIC, plateformes de répit).
Le dispositif agit comme un filet de sécurité lors des phases critiques, notamment en préparant sereinement le retour à domicile après une hospitalisation. L'objectif est d'anticiper les points de fragilité majeurs en amont pour garantir une continuité parfaite de la prise en charge.
Pour optimiser la prise en charge, ADELE centralise et fluidifie la circulation des données. Le dispositif facilite le partage d’informations pertinentes et qualifiées entre les professionnels médicaux, paramédicaux, les services sociaux et les structures médico-sociales, évitant ainsi les pertes d'informations.
L'expérimentation a une fin, mais l'accompagnement doit perdurer. Cette section assure la préparation minutieuse du passage de la dyade vers les dispositifs de droit commun du territoire. L'IDEC planifie cette transition pour que le relais soit totalement transparent et stabilisé pour la famille.
Cette évaluation valide l’utilité d’ADELE sur le terrain. Côté aidants, elle vérifie la bonne compréhension du parcours, l'utilisation de MyMonka et la complétion des suivis. Côté professionnels, elle mesure si les équipes hospitalières, les IDEC, les médecins et les structures locales intègrent l'outil de manière fluide dans leur quotidien.
L'expérimentation doit démontrer son efficacité dans le décloisonnement des parcours. Cet axe analyse si le dispositif rend les échanges de données plus lisibles et transparents entre la ville et l'hôpital, et si les relais territoriaux existants sont plus rapidement et mieux activés autour de la dyade.
L'enjeu majeur est de prouver l'impact incrémental d'ADELE. L'évaluation vise à documenter et valider scientifiquement le bénéfice direct et la valeur ajoutée qu'apporte ce parcours structuré par rapport aux solutions d’accompagnement et aux organisations déjà disponibles sur le territoire.
ADELE étant une phase de faisabilité, l'analyse de sa transférabilité est indispensable avant d'envisager un déploiement à plus grande échelle. Cet axe étudie la capacité du modèle hybride (coordination humaine et outils numériques) à être fidèlement reproduit sur d’autres territoires et dans d’autres organisations de santé.
